Transferências Musculares no Ombro

Resumo: As transferências musculares representam a principal alternativa preservadora da articulação para lesões maciças e irreparáveis do manguito rotador. Da transferência do grande dorsal, descrita por Gerber em 1988, à transferência do trapézio inferior, desenvolvida por Elhassan e publicada em 2016, o arsenal do cirurgião de ombro se expandiu significativamente. Neste artigo, revisamos as técnicas disponíveis, suas indicações, as evidências que sustentam cada abordagem e o algoritmo de decisão entre transferência muscular e artroplastia reversa.

Quando uma lesão do manguito rotador é classificada como irreparável, o cirurgião de ombro enfrenta uma decisão complexa. Em pacientes jovens e ativos, a artroplastia reversa pode não ser a melhor primeira opção, dados os riscos de desgaste e revisão a longo prazo. É nesse contexto que as transferências musculares se consolidaram como a fronteira da cirurgia reconstrutiva do ombro: técnicas que restauram função ativa sem substituir a articulação.

O que define uma lesão irreparável?

Não existe uma definição consensual única, e a literatura reconhece essa limitação. Na prática, os critérios mais citados incluem:

• Retração tendinosa até o nível da glenoide (estágio 3 de Patte)
• Intervalo acromial inferior a 6 a 7 mm na radiografia em pé
• Infiltração gordurosa grau 3 ou 4 na classificação de Goutallier
• Envolvimento de dois ou mais tendões
• Duração superior a 6 meses

A classificação de Goutallier

Descrita por Goutallier et al. em 1994 no Clinical Orthopaedics and Related Research, a classificação avalia a infiltração gordurosa da musculatura do manguito em cinco graus:

• Grau 0: músculo completamente normal
• Grau 1: algumas estrias gordurosas
• Grau 2: infiltração significativa, mas mais músculo do que gordura
• Grau 3: proporção igual de gordura e músculo
• Grau 4: mais gordura do que músculo

Originalmente avaliada por TC, a classificação foi adaptada para RM por Fuchs et al. em 1999 e é hoje o padrão na prática clínica. Graus 3 e 4 estão associados a resultados ruins após reparo e altas taxas de rerruptura, sendo o limiar geralmente utilizado para definir irreparabilidade. A infiltração gordurosa, uma vez estabelecida, é considerada irreversível, mesmo após reparo bem-sucedido do tendão.

Transferência do grande dorsal: a técnica com mais evidência de longo prazo

Histórico e técnica

A transferência do grande dorsal para lesões posterossuperiores irreparáveis do manguito rotador foi descrita por Christian Gerber em 1988 no Clinical Orthopaedics and Related Research, em um relato preliminar de 14 pacientes. Uma série maior, com 16 ombros e seguimento médio de 33 meses, foi publicada em 1992. O músculo, originalmente rotador interno, é transferido para a inserção do infraespinal no tubérculo maior, onde passa a atuar como rotador externo e depressor da cabeça umeral.

A lógica biomecânica é dupla: o grande dorsal transferido substitui parcialmente a função do infraespinal e do redondo menor (rotação externa) e restaura o componente inferior do par de forças, permitindo a ação efetiva do deltoide na elevação.

Resultados de longo prazo

Gerber publicou em 2013 no Journal of Bone and Joint Surgery os resultados de 57 ombros com seguimento médio de 12 anos (mínimo de 10 anos):

• Constant Score relativo: de 56% para 80%
• Valor Subjetivo do Ombro: de 29% para 70%
• Flexão: de 118 para 132 graus
• Rotação externa: de 18 para 33 graus

Os resultados são inferiores em pacientes com infiltração gordurosa do redondo menor e insuficiência do subescapular, reforçando a importância da seleção de pacientes.

Transferência do trapézio inferior: a evolução biomecânica

Por que o trapézio inferior?

O Prof. Dr. Bassem Elhassan, à época na Mayo Clinic e atualmente chefe do Serviço de Ombro do Mass General Brigham e professor da Harvard Medical School, desenvolveu a transferência do trapézio inferior como alternativa biomecânica ao grande dorsal.

A vantagem central é o vetor de tração. O trapézio inferior tem uma direção de pull quase idêntica à do infraespinal, atuando em sentido posterior-anterior e medial-lateral no plano escapular. Estudos biomecânicos em cadáveres demonstraram que:

• O trapézio inferior gera braços de momento maiores para abdução e rotação externa quando transferido para a inserção do infraespinal
• Corrige anormalidades de rotação interna em todos os ângulos de abdução (o grande dorsal corrige apenas a 0 grau)
• Gera maior torque de rotação externa que a transferência do grande dorsal
• É um músculo em fase com o infraespinal durante a elevação e a rotação externa, ou seja, seu padrão de ativação neural coincide com a função que está substituindo

Resultados clínicos

Em 2016, Elhassan, Wagner e Werthel publicaram no Journal of Shoulder and Elbow Surgery os resultados da transferência aberta em 33 pacientes: 32 de 33 apresentaram melhora significativa da dor e da função.

A versão artroscópica assistida foi publicada em 2020, com resultados em 41 pacientes consecutivos (seguimento médio de 14 meses): 90% apresentaram melhora significativa em todos os escores funcionais. Dados de seguimento de 24 meses publicados em 2025 confirmam a manutenção dos resultados.

A principal limitação atual é a ausência de dados de seguimento superior a 5 anos para a versão artroscópica.

Transferência do peitoral maior: a solução para o subescapular

Indicação

A transferência do peitoral maior é a principal opção reconstrutiva para lesões irreparáveis do subescapular, restaurando a função de rotação interna e a estabilidade anterior da cabeça umeral.

Histórico e técnica

A técnica foi descrita por Wirth e Rockwood em 1997 e refinada por Resch et al. em 2000, publicada no Journal of Bone and Joint Surgery. A modificação de Resch introduziu a via subcoracoide: a metade superior a dois terços do tendão do peitoral maior é passada por trás do tendão conjunto (coracobíceps e coracobraquial), utilizando o processo coracoide como polia, até ser fixada no tubérculo menor. Essa via replica melhor a linha de tração do subescapular.

Revisões sistemáticas confirmam que a via subcoracoide produz escores de Constant significativamente superiores à via supracoracoide, sendo hoje a técnica preferida.

Resultados

• Revisão sistemática (Shin et al., 2016): Constant Score de 37,8 para 61,3.
• Seguimento de 20 anos (2019, 28 pacientes, 30 ombros): Constant Score relativo de 47% para 77%; todos os pacientes classificaram os resultados como bons ou excelentes. Aproximadamente 19% (4 de 21 ombros avaliados) desenvolveram artropatia glenoumeral no seguimento, mas apenas 1 paciente (4%) necessitou de artroplastia reversa.

Esses dados de 20 anos estão entre os mais longos seguimentos disponíveis para qualquer transferência muscular no ombro.

Outras opções: reconstrução capsular superior e balão subacromial

Reconstrução capsular superior (SCR)

Descrita por Mihata et al. em 2012 (estudo biomecânico) e 2013 (primeira série clínica na Arthroscopy), a SCR utiliza enxerto de fáscia lata autógena ou derme alogênica acelular para reconstruir a cápsula superior do ombro, restaurando a restrição superior da cabeça umeral.

Os resultados iniciais de Mihata (24 ombros, fáscia lata autógena) foram promissores: melhora de 69,4 pontos no ASES e ganho de 64 graus de elevação ativa. Porém, a adoção com enxertos alogênicos de derme nos Estados Unidos produziu resultados mais heterogêneos, com taxas de complicações e falhas comparáveis entre os tipos de enxerto em revisões sistemáticas recentes.

O entusiasmo inicial arrefeceu. Um editorial da Arthroscopy de 2022 questionou: "Superior Capsular Reconstruction: Technical Marvel or Fading Fashion?" A evidência atual, segundo a revisão do EFORT Open Reviews de 2023, "não sustenta a popularidade do procedimento" dada a escassez de estudos comparativos de alto nível.

A SCR mantém indicação em casos selecionados: lesão posterossuperior isolada, subescapular íntegro, escore de Hamada inferior a 3, boa amplitude passiva e deltoide funcional.

Balão subacromial (InSpace)

O InSpace (Stryker) é um balão biodegradável de copolímero inserido artroscopicamente no espaço subacromial, que restaura o intervalo acromial por aproximadamente 3 a 4 meses antes de se biodegradar completamente em 12 meses. Recebeu aprovação do FDA em julho de 2021.

A evidência clínica é conflitante: um ensaio multicêntrico americano demonstrou não inferioridade em relação ao reparo parcial do manguito, enquanto o ensaio britânico START:REACTS demonstrou futilidade. A indicação atual é restrita a pacientes idosos (65 anos ou mais) e de baixa demanda funcional, não candidatos ou que recusam artroplastia reversa.

Transfer ou prótese reversa? O algoritmo de decisão

A escolha entre transferência muscular e artroplastia reversa depende de múltiplos fatores. O raciocínio pode ser sintetizado:

Favorece transferência muscular:

• Paciente com menos de 60 a 65 anos
• Alta demanda funcional (trabalho manual, atividade esportiva)
• Ausência ou mínima artrose glenoumeral (Hamada 1 a 2)
• Musculatura doadora de qualidade adequada
• Subescapular íntegro (para transferência do grande dorsal ou trapézio inferior)

Favorece artroplastia reversa:

• Paciente acima de 65 a 70 anos
• Demanda funcional moderada a baixa
• Artrose glenoumeral presente (Hamada 3 ou superior)
• Pseudoparalisia com falha do tratamento conservador
• Transferência prévia falha (a artroplastia reversa é o procedimento de salvamento padrão)

É importante ressaltar que não existe ensaio clínico randomizado comparando transferência muscular e artroplastia reversa para essa indicação. O algoritmo reflete o consenso da literatura recente e a prática de centros de referência.

O futuro das transferências

As transferências musculares no ombro evoluíram de procedimentos de exceção para técnicas sistematizadas com evidência de longo prazo. A transferência do grande dorsal continua sendo a mais estudada, com dados de até 12 anos. A transferência do trapézio inferior trouxe uma alternativa biomecanicamente superior. A transferência do peitoral maior oferece resultados duráveis de até 20 anos para lesões do subescapular.

Para o cirurgião de ombro que trata pacientes jovens e ativos com lesões irreparáveis, dominar essas técnicas significa oferecer uma alternativa real à artroplastia reversa, preservando a articulação nativa e mantendo opções abertas para o futuro.

As transferências musculares avançadas do ombro são um dos diferenciais da Pós-Graduação em Ombro, Cotovelo e Trauma do Esporte da SRCO. O Módulo 6 inclui aulas com o Prof. Dr. Bassem Elhassan (transferência do trapézio inferior para manguito posterossuperior e transferência do peitoral maior para paralisia do serrátil anterior) e o Prof. Dr. Eric Wagner (transferências para subescapular e para paralisia do deltoide), com prática em peças anatômicas fresh frozen.

Fontes consultadas

• Goutallier D, et al. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures: pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res, 1994;304:78-83.
• Gerber C, Vinh TS, Hertel R, Hess CW. Latissimus dorsi transfer for the treatment of massive tears of the rotator cuff: a preliminary report. Clin Orthop Relat Res, 1988;232:51-61. (PubMed 3383502)
• Gerber C, Rahm SA, Catanzaro S, et al. Latissimus dorsi tendon transfer for treatment of irreparable posterosuperior rotator cuff tears: long-term results at a minimum follow-up of ten years. J Bone Joint Surg Am, 2013;95(21):1920-1926. (PubMed 24196461)
• Elhassan BT, Wagner ER, Werthel JD. Outcome of lower trapezius transfer to reconstruct massive irreparable posterior-superior rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg, 2016. (PubMed 26968088)
• Elhassan BT, Sanchez-Sotelo J, Wagner ER. Outcome of arthroscopically assisted lower trapezius transfer. J Shoulder Elbow Surg, 2020. (PubMed 32573447)
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• Biomecânica das transferências do trapézio inferior e grande dorsal. (PubMed 30826203)
• Resch H, et al. Transfer of the pectoralis major muscle for the treatment of irreparable rupture of the subscapularis tendon. J Bone Joint Surg Am, 2000;82(3):372-82. (PubMed 10724229)
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• Resultados de longo prazo (20 anos) da transferência do peitoral maior. (PubMed 31800422)
• Mihata T, et al. Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy, 2013;29(3):459-470. (PubMed 23369443)
• SCR: Technical Marvel or Fading Fashion? Arthroscopy, 2022.
• SCR: Current evidence and limits. EFORT Open Reviews, 2023.
• InSpace: subacromial balloon spacer. FDA De Novo clearance DEN200039, julho 2021.