Marcha na Ponta dos Pés em Crianças

Resumo: A marcha na ponta dos pés (idiopathic toe walking) afeta cerca de 5% das crianças em idade pré-escolar e é um diagnóstico de exclusão que exige avaliação cuidadosa para descartar causas neurológicas e neuromusculares. Embora 79% dos casos se resolvam espontaneamente até os 10 anos, crianças com contratura fixa do tendão de Aquiles podem necessitar de intervenção. Neste artigo, revisamos o diagnóstico diferencial, a história natural, as opções conservadoras e cirúrgicas e o papel da análise de marcha na tomada de decisão.

A marcha na ponta dos pés é uma queixa frequente no consultório do ortopedista pediátrico. A criança caminha predominantemente sobre o antepé, com contato reduzido ou ausente do calcanhar. Na maioria dos casos, trata-se de uma condição idiopática e autolimitada. Em uma minoria significativa, porém, a marcha digitígrada pode ser o primeiro sinal de uma condição neurológica, neuromuscular ou do espectro autista que exige investigação e manejo específicos.

A decisão entre observar, tratar conservadoramente ou operar depende de uma avaliação sistemática que começa, necessariamente, pela exclusão de causas secundárias.

O que é a marcha idiopática na ponta dos pés?

A marcha idiopática na ponta dos pés (idiopathic toe walking, ITW) é definida como a deambulação habitual predominantemente sobre o antepé, bilateral e simétrica, em uma criança neurologicamente normal, sem causa estrutural ou patológica identificável. O consenso Delphi publicado no Bone & Joint Journal em 2024 define ITW como "marcha bilateral na ponta dos pés que teve início com o início da deambulação independente, não está associada a nenhuma condição neurológica conhecida e persiste além dos dois anos de idade."

A condição é relativamente comum: em um estudo populacional sueco com 1.401 crianças, Engstrom e Tedroff (2018, JBJS) encontraram prevalência de aproximadamente 5% em crianças de 5,5 anos neurologicamente normais. Há predominância no sexo masculino, e história familiar positiva é relatada em cerca de 42% dos casos, segundo Pomarino et al. (2016).

Diagnóstico diferencial: o que deve ser excluído

A ITW é um diagnóstico de exclusão. Antes de rotular uma criança como portadora de marcha idiopática, o examinador deve descartar sistematicamente:

• Causas de neurônio motor superior: paralisia cerebral (diplegia/hemiplegia espástica), paraparesia espástica hereditária, medula presa, malformação de Chiari, siringomielia
• Causas neuromusculares: distrofia muscular de Duchenne/Becker, miopatias, neuropatias hereditárias sensitivo-motoras (Charcot-Marie-Tooth)
• Causas do desenvolvimento: transtorno do espectro autista, deficiência intelectual
• Causas estruturais: discrepância de comprimento de membros, encurtamento congênito do tendão de Aquiles

Um dado que reforça a importância dessa avaliação: em um estudo com crianças encaminhadas a serviço de neurologia por marcha na ponta dos pés, 62% tinham etiologia neurológica confirmada. Os diagnósticos finais incluíram 37% de paralisia cerebral não diagnosticada previamente, 16,7% de neuropatia periférica e 15,7% de transtorno do espectro autista.

Sinais de alerta que exigem investigação adicional:

• Marcha unilateral ou assimétrica
• Início após período de marcha normal (regressão)
• Piora progressiva
• Hiperreflexia, clônus, sinal de Babinski, espasticidade
• Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
• História neonatal de prematuridade ou evento hipóxico-isquêmico
• História familiar de distrofia muscular ou neuropatia

Exames complementares indicados conforme a suspeita clínica:

• Creatinofosfoquinase (CPK): deve ser verificada rotineiramente. CPK elevada levanta suspeita de miopatia, especialmente distrofia muscular; no entanto, valores normais não excluem miopatias congênitas ou metabólicas
• Eletroneuromiografia: quando há suspeita de neuropatia hereditária sensitivo-motora
• RM de crânio/coluna: quando há sinais de neurônio motor superior. A incidência de medula presa em crianças com marcha na ponta dos pés é baixa (0,6% segundo Cho e Sinner, 2016), mas é uma causa cirurgicamente corrigível

História natural: a maioria resolve espontaneamente

Os dados mais robustos sobre história natural vêm do estudo populacional de Engstrom e Tedroff (2018, JBJS), que acompanhou uma coorte de 1.401 crianças; 63 (5%) apresentavam ITW aos 5,5 anos, das quais 26 ainda faziam marcha na ponta dos pés nessa idade e foram seguidas até os 10 anos:

• 79% cessaram a marcha na ponta dos pés espontaneamente até os 10 anos, sem nenhuma intervenção cirúrgica
• Crianças com ITW sem contratura do tendão de Aquiles não desenvolveram encurtamento estrutural do tríceps sural ao longo do acompanhamento

Esse dado é fundamental para a tomada de decisão: a maioria dos casos de ITW sem contratura fixa se resolve com o tempo, o que sustenta uma abordagem conservadora inicial.

O consenso Delphi de 2024 (Bone & Joint Journal) é explícito: "Casos assintomáticos sem contratura não necessitam de tratamento."

Tratamento conservador

A qualidade da evidência para tratamento conservador é uniformemente baixa (certeza muito baixa segundo a revisão Cochrane de 2019, que analisou 4 ECRs e encontrou dados extraíveis em apenas 1 estudo). As opções incluem:

Observação

Primeira linha para crianças menores de 3 a 5 anos, com dorsiflexão passiva do tornozelo preservada e sem contratura fixa. Justificada pela taxa de resolução espontânea de 79%.

Gessos seriados

A modalidade conservadora com maior evidência disponível (ainda que limitada). Consiste na aplicação sequencial de gessos abaixo do joelho, trocados semanalmente por 4 a 6 semanas, com aumento progressivo da dorsiflexão. Uma revisão sistemática de van Bemmel et al. (2014, Musculoskeletal Surgery) documentou melhora média de 3,1 graus de dorsiflexão com gessos seriados (seguimento mediano de 3 anos), comparada a 14,2 graus com tratamento cirúrgico (seguimento mediano de 3,3 anos).

Toxina botulínica

Estudada como adjuvante aos gessos seriados, não como monoterapia. O único ECR com dados analisáveis (Engstrom 2013, 47 crianças) não demonstrou benefício da adição de toxina botulínica aos gessos para ITW (RR 1,21; IC 95% 0,57-2,55). Não é recomendada como tratamento padrão.

Órteses tornozelo-pé (AFOs)

Frequentemente prescritas após gessos seriados para manter o ganho de dorsiflexão obtido. A duração ideal de uso não está definida por evidência de ECRs.

Um ponto importante: a evidência atual sugere que os resultados do tratamento conservador refletem a história natural da condição, ou seja, os ganhos observados podem não ser atribuíveis à intervenção em si.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia é reservada para crianças com ITW persistente, contratura fixa do tendão de Aquiles (dorsiflexão passiva inferior a 0 grau com joelho estendido), dor ou instabilidade durante a marcha, ou falha documentada do tratamento conservador. A maioria das séries cirúrgicas envolve crianças acima de 5 a 7 anos.

Alongamento percutâneo do tendão de Aquiles

A técnica percutânea (tripla hemissecção, técnica de Hoke modificada por Hatt) é a abordagem mais descrita para ITW. Utiliza três pequenas incisões para hemisecção alternada do tendão, permitindo alongamento controlado. Uma série recente com 19 pacientes (idade média de 12,6 anos, seguimento médio de 30,3 meses) demonstrou:

• 89% alcançaram marcha calcanhar-ponta normal
• Melhora média de 28 graus de dorsiflexão (de -18 graus de equino para +10 graus de dorsiflexão)
• 100% de satisfação dos pais
• Retorno a atividades físicas sem restrição em todos os pacientes

Recessão do gastrocnêmio

As técnicas de recessão (Strayer, Baumann, Vulpius, Baker) atuam em zonas anatômicas diferentes e oferecem graus variados de alongamento:

• Zona 1 (Strayer/Baumann): recessão seletiva do gastrocnêmio, preservando o sóleo. Indicada quando o equino se resolve com flexão do joelho (componente isolado do gastrocnêmio)
• Zona 2 (Vulpius/Baker): recessão da junção gastrocnêmio-solear. Maior alongamento, indicada quando o equino persiste com joelho flexionado e estendido
• Zona 3 (alongamento do tendão de Aquiles): maior alongamento possível, mas não seletivo. Risco de hipercorreção (marcha em calcâneo)

Resultados de longo prazo

McMulkin et al. (2016, Gait Posture) avaliaram resultados com mais de 5 anos de seguimento e demonstraram que as melhoras cinemáticas obtidas no primeiro ano (inclinação pélvica, dorsiflexão no apoio e balanço) se mantêm a longo prazo. Os momentos e potências do tornozelo mostraram manutenção dos ganhos entre o primeiro e o quinto ano pós-operatório.

Um achado importante de estudo publicado no PLOS ONE em 2025: "Independentemente do tratamento, a qualidade da marcha dos pacientes com ITW melhora ao longo do tempo, mas não recupera a marcha de crianças saudáveis." Ou seja, a cirurgia previne a deterioração funcional da contratura severa, mas não normaliza completamente a marcha.

O papel da análise de marcha instrumentada

A análise tridimensional de marcha (3DGA) fornece dados cinemáticos e cinéticos objetivos que auxiliam em três pontos:

1. Confirmação diagnóstica: classificação de gravidade pela classificação de Alvarez (Tipos 1 a 3), baseada na presença dos rockers do tornozelo
2. Diagnóstico diferencial: parâmetros cinemáticos específicos permitem distinguir ITW de paralisia cerebral com sensibilidade de até 95% e especificidade de 86%
3. Decisão terapêutica: um estudo de 2024 demonstrou que a adição da 3DGA à avaliação clínica alterou a decisão de tratamento em 32% dos casos, redirecionando crianças de indicação cirúrgica para tratamento conservador

Um campo em evolução

A compreensão da ITW continua evoluindo. A etiologia permanece desconhecida, com hipóteses que incluem disfunção do processamento sensorial, fatores genéticos e encurtamento congênito do tendão. O consenso Delphi de 2024 representa o primeiro esforço formal de padronização do manejo, mas a ausência de ECRs de alta qualidade comparando observação, gessos seriados e cirurgia permanece como a principal lacuna na literatura.

Para o ortopedista que atende crianças com marcha na ponta dos pés, a mensagem central é: excluir causas secundárias sistematicamente, respeitar a história natural quando não há contratura, e reservar a cirurgia para os casos com indicação precisa.

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Fontes consultadas

• Engström P, Tedroff K. Idiopathic toe walking: prevalence and natural history from birth to ten years of age. J Bone Joint Surg Am, 2018;100(8):640-647. (PubMed 29664850)
• Caserta AJ, et al. Interventions for idiopathic toe walking. Cochrane Database Syst Rev, 2019. (PMC6778693)
• Bone & Joint Journal. Delphi consensus on management of idiopathic toe walking. Bone Joint J, 2024;106-B(10). (DOI 10.1302/0301-620X.106B10.BJJ-2024-0466.R1)
• Alvarez C, et al. Classification of idiopathic toe walking based on gait analysis. Gait Posture, 2007;26(3):428-435. (PubMed 17161602)
• Habersack A, et al. Kinematic and kinetic gait parameters can distinguish between idiopathic and neurologic toe-walking. Int J Environ Res Public Health, 2022. (PMC8776142)
• Idiopathic toe walkers: do they need surgery? PLOS ONE, 2025. (DOI 10.1371/journal.pone.0331099)
• Resultados de longo prazo do tratamento cirúrgico da ITW. (PubMed 27004661)
• Alongamento percutâneo do tendão de Aquiles em crianças mais velhas com ITW. (PMC12088278)
• Técnicas cirúrgicas de recessão do gastrocnêmio e alongamento do tendão de Aquiles. MDPI Surgeries, 2024.
• Análise de marcha altera decisão terapêutica em 32% dos casos. Gait Posture, 2025. (ScienceDirect)
• Haynes KB, et al. Toe walking: a neurological perspective after referral to child neurology. J Pediatr Orthop, 2018. (PubMed 29309384)
• Pomarino D, et al. Idiopathic toe walking: family predisposition and gender distribution. Foot Ankle Spec, 2016. (PubMed 27370652)
• van Bemmel AF, et al. Outcome of conservative and surgical treatment for idiopathic toe walking: a systematic review. Musculoskelet Surg, 2014. (PubMed 24415128)
• McMulkin ML, et al. Long term gait outcomes of surgically treated idiopathic toe walkers. Gait Posture, 2016. (PubMed 27004661)
• Cho K, Sinner A. Incidence of tethered cord in toe walking. PM&R, 2016. (PubMed 27672746)