Instabilidade Anterior do Ombro

Resumo: O tratamento da instabilidade anterior do ombro evoluiu drasticamente nas últimas décadas. Do reparo aberto de Bankart ao Latarjet artroscópico, o cirurgião de ombro dispõe hoje de um arsenal técnico que permite individualizar o tratamento conforme o perfil do paciente e o grau de perda óssea. Neste artigo, revisamos a evolução das técnicas, os critérios de decisão atuais e as evidências que sustentam cada abordagem.

A instabilidade anterior do ombro é uma das condições mais frequentes na prática do cirurgião ortopédico, especialmente em pacientes jovens e atletas. A decisão entre reparo de Bankart e procedimento de Latarjet depende de uma avaliação criteriosa da perda óssea, do perfil do paciente e das expectativas funcionais. Entender a evolução dessas técnicas e as evidências atuais é fundamental para oferecer o melhor resultado.

A lesão essencial de Bankart

Em 1923, o cirurgião britânico Arthur Sydney Blundell Bankart publicou no British Medical Journal a descrição do que chamou de “lesão essencial” da instabilidade recidivante do ombro: o descolamento do labrum anteroinferior da glenoide. Em 1938, no British Journal of Surgery, ele publicou a descrição técnica detalhada do reparo aberto, que envolvia osteotomia do coracoide e tenotomia do subescapular para acessar e reparar a lesão labral.

O conceito de Bankart permanece central até hoje: restaurar a anatomia do labrum, retensionar a cápsula e reposicionar o ligamento glenoumeral inferior na sua inserção anatômica.

A evolução para o reparo artroscópico

Os primeiros reparos artroscópicos de Bankart, realizados nas décadas de 1980 e 1990, apresentavam taxas de recidiva superiores às da técnica aberta. A evolução dos sistemas de âncora de sutura nos anos 2000 mudou progressivamente esse cenário.

Hoje, meta-análises comparando as duas técnicas mostram resultados funcionais equivalentes (sem diferença significativa nos escores de Rowe, ASES, Constant e UCLA), com a técnica aberta apresentando estabilidade discretamente superior, mas às custas de maior perda de amplitude de movimento. Estudos publicados a partir de 2008 consistentemente encontram taxas de recidiva comparáveis entre as duas abordagens, desde que a seleção de pacientes seja adequada.

Taxas de recidiva após Bankart artroscópico

Uma revisão sistemática de 2019 (Kennedy et al.) reportou uma taxa geral de recidiva de 17,4% após reparo artroscópico de Bankart. A idade é o principal fator prognóstico: uma revisão sistemática de 2024 (JSES) demonstrou recidiva de 27% em pacientes com menos de 20 anos, contra 13,3% em pacientes mais velhos.

Esses números reforçam a importância da seleção de pacientes: o Bankart artroscópico oferece excelentes resultados quando indicado corretamente, mas o perfil de risco do paciente deve ser considerado antes da decisão cirúrgica.

Primeiro episódio de luxação: operar ou não?

A decisão sobre o tratamento do primeiro episódio de luxação anterior traumática é uma das mais debatidas na cirurgia de ombro. As evidências atuais são consistentes:

Taxas de recidiva com tratamento conservador por faixa etária:

• Pacientes com menos de 20 anos: 72 a 90% de recidiva
• Pacientes entre 20 e 30 anos: 70 a 82%
• Pacientes acima de 30 anos: aproximadamente 27%

Wasserstein et al. (2016) demonstraram que a idade inferior a 20 anos confere um risco 12,76 vezes maior de recidiva em comparação a pacientes acima de 20 anos.

Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados publicada no Journal of Shoulder and Elbow Surgery em 2022 (6 ECRs, 348 pacientes, idade média de 23,7 anos) confirmou que o tratamento cirúrgico reduz a instabilidade recorrente tanto a curto prazo (2 a 3 anos) quanto a longo prazo (5 a 12 anos), além de diminuir a necessidade de cirurgias estabilizadoras subsequentes. Os escores WOSI a longo prazo também favoreceram o tratamento cirúrgico.

A evidência atual sustenta a indicação cirúrgica em pacientes jovens, ativos e com demanda funcional elevada após o primeiro episódio de luxação anterior traumática.

Perda óssea: o divisor de águas

A avaliação da perda óssea é o fator que mais influencia a escolha entre Bankart e Latarjet. A contribuição fundamental veio de Burkhart e De Beer em 2000, publicada na revista Arthroscopy.

O sinal da “glenoide em pera invertida”

Burkhart e De Beer demonstraram que, sem defeitos ósseos significativos, o reparo artroscópico de Bankart apresentava falha em apenas 4% dos casos (7 de 173 ombros). Porém, na presença de defeitos ósseos significativos (glenoide em pera invertida ou lesão de Hill-Sachs engaging), a taxa de falha subia para 67% (14 de 21 ombros). Em atletas de contato com deficiência óssea, a falha atingiu 89%.

O sinal da pera invertida corresponde a uma perda de aproximadamente 25 a 27% da largura inferior da glenoide, conforme quantificado por Lo, Parten e Burkhart em 2004.

O limiar de 20 a 25%

A literatura atual estabelece que perdas ósseas glenoidais acima de 20 a 25% constituem indicação de procedimento com enxerto ósseo (Latarjet ou Eden-Hybinette) em vez de reparo de Bankart isolado. Esse limiar não deriva de um único ensaio clínico randomizado, mas de um consenso construído a partir de estudos biomecânicos em cadáveres e séries clínicas. A tomografia computadorizada 3D é considerada o método padrão-ouro para a quantificação da perda óssea glenoidal.

A lesão de Hill-Sachs e o conceito on-track/off-track

A lesão de Hill-Sachs, descrita pelos radiologistas Harold Hill e Maurice Sachs em 1940 na revista Radiology, é a fratura por impacção na região posterolateral da cabeça umeral causada pelo contato com a borda anterior da glenoide durante a luxação.

Em 2000, Burkhart e De Beer introduziram a classificação em lesões engaging (que se encaixam na borda anterior da glenoide em abdução e rotação externa) e non-engaging (que não entram em contato com a borda nessa posição).

Em 2014, Di Giacomo, Itoi e Burkhart refinaram esse conceito com a classificação on-track/off-track, publicada na Arthroscopy. O glenoid track é a zona de contato na cabeça umeral durante o arco de movimento funcional, calculado como 83% da largura glenoidal menos a perda óssea glenoidal. Uma lesão de Hill-Sachs é considerada “off-track” quando sua extensão ultrapassa o glenoid track, indicando que ela vai engajar a borda da glenoide e causar instabilidade.

Esse conceito mudou o algoritmo de tratamento ao exigir a avaliação conjunta da perda óssea glenoidal e da lesão de Hill-Sachs, e não de cada uma isoladamente. Um paciente com perda óssea glenoidal mínima, mas com Hill-Sachs muito grande, pode estar off-track e necessitar de procedimento adicional.

Remplissage: preenchendo o Hill-Sachs

Para lesões de Hill-Sachs engaging ou off-track sem indicação de Latarjet, a técnica de remplissage oferece uma solução artroscópica. Descrita por Purchase et al. em 2008 na Arthroscopy, consiste em uma capsulotenodese posterior: a cápsula posterior e o tendão do infraespinal são suturados dentro do defeito de Hill-Sachs com âncoras, preenchendo a lesão e impedindo o engagement. O termo “remplissage” vem do francês e significa “preenchimento”.

Quando associada ao reparo de Bankart, a remplissage reduz a taxa de instabilidade recorrente para cerca de 10% (com 8% de reluxação), segundo revisão sistemática de 2025 com seguimento mínimo de 5 anos.

O procedimento de Latarjet

Técnica e triplo efeito

Em 1954, o cirurgião francês Michel Latarjet descreveu a transferência do processo coracoide para a borda anteroinferior da glenoide, fixada com parafuso bicortical e passando pelo split do subescapular.

O Latarjet promove estabilização por meio de três mecanismos simultâneos, conhecidos como triplo efeito:

1. Efeito de bloqueio ósseo: o enxerto do coracoide restaura o diâmetro anteroposterior da glenoide, impedindo a translação anterior.
2. Efeito de tipoia dinâmica (sling effect): o tendão conjunto (coracobíceps e coracobraquial) atua como uma tipoia dinâmica contra o subescapular inferior e a cápsula anteroinferior quando o braço está em abdução e rotação externa, a posição de instabilidade. É o efeito mais importante nos extremos de amplitude de movimento.
3. Efeito capsular: o coto do ligamento coracoacromial é utilizado para reattachar a cápsula medial, proporcionando contenção estática adicional.

Resultados e taxa de recidiva

Uma meta-análise de 2024 publicada no Journal of Shoulder and Elbow Surgery demonstrou que o reparo de Bankart artroscópico apresenta risco 3,08 vezes maior de recidiva e revisão em comparação ao Latarjet. Em análise separada, a taxa de recidiva do Latarjet primário é de aproximadamente 4,8%, contra 12,1% quando realizado como revisão após falha de Bankart.

As taxas de complicações variam conforme o volume do centro: revisões sistemáticas reportam complicações gerais de 6,1% (graft 1,9%, hardware 1,1%, ferida 1,1%, nervo 0,9%), enquanto revisões sistemáticas mais amplas reportam até 16,1%.

O Latarjet artroscópico

Em 2007, o cirurgião francês Laurent Lafosse publicou na revista Arthroscopy a primeira descrição de um procedimento de Latarjet totalmente artroscópico, revolucionando o campo. A técnica utiliza a posição em cadeira de praia com fixação por dois parafusos.

Curva de aprendizado

A transição para o Latarjet artroscópico exige treinamento dedicado. Dados publicados em 2023 mostram que o tempo operatório diminui significativamente após 25 casos (de 105,7 minutos nos primeiros 25 para 82,4 minutos nos subsequentes). Análises adicionais sugerem que 30 a 50 casos são necessários para que cirurgiões experientes atinjam eficiência operatória consistente. O próprio Lafosse relatou redução de 4 horas para 45 a 50 minutos ao longo dos seus primeiros 100 casos.

Aberto vs. artroscópico: o que dizem as evidências

Revisões sistemáticas comparando as duas abordagens demonstram:

• Estabilidade equivalente: taxas de instabilidade recorrente equivalentes entre as duas técnicas, sem diferença estatisticamente significativa.
• Complicações: a técnica artroscópica apresenta taxa mais elevada de complicações intraoperatórias (5,0% vs. 2,9%), porém taxas menores de complicações relacionadas à instabilidade.

O consenso atual da literatura é que ambas as técnicas produzem estabilidade equivalente, mas o Latarjet artroscópico deve ser reservado para centros de alto volume com artroscopistas experientes, dada a curva de aprendizado.

Eden-Hybinette: a alternativa para defeitos grandes

Para defeitos glenoidais muito grandes (acima de 40%), falhas de Latarjet prévio, ou quando o coracoide não está disponível, o procedimento de Eden-Hybinette (descrito por Eden em 1918 e Hybinette em 1932) utiliza enxerto ósseo tricortical da crista ilíaca. A técnica carece do efeito de tipoia dinâmica do Latarjet (oferece apenas o bloqueio ósseo e o reforço capsular), mas é a opção de salvamento para casos em que o enxerto do coracoide é insuficiente.

Algoritmo de decisão atual

A abordagem da instabilidade anterior do ombro pode ser sintetizada no seguinte raciocínio:

1. Avaliar perda óssea com TC 3D (glenoide) e RM ou TC (Hill-Sachs)
2. Calcular o glenoid track e determinar se a lesão de Hill-Sachs é on-track ou off-track
3. Estratificar o risco do paciente considerando idade, nível de atividade esportiva e demanda funcional

Com base nessa avaliação:

• Perda óssea < 20%, Hill-Sachs on-track, paciente de baixo risco: reparo artroscópico de Bankart
• Perda óssea < 20%, Hill-Sachs off-track: Bankart + remplissage
• Perda óssea entre 20 e 25%, ou paciente de alto risco: procedimento de Latarjet (aberto ou artroscópico conforme experiência do cirurgião)
• Perda óssea > 25 a 30%: Latarjet com técnica de arco congruente
• Perda óssea > 40% ou Latarjet prévio falho: Eden-Hybinette

Esse algoritmo é uma simplificação didática. Na prática, a decisão deve integrar todos os fatores do paciente, as preferências do cirurgião e a infraestrutura disponível.

O tratamento da instabilidade anterior do ombro, do reparo de Bankart ao Latarjet artroscópico, é um dos eixos centrais da Pós-Graduação em Ombro, Cotovelo e Trauma do Esporte da SRCO. O corpo docente inclui especialistas em técnicas artroscópicas avançadas, com prática em peças anatômicas fresh frozen no Centro de Treinamento Quirontec.

Fontes consultadas

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• Bankart ASB. The pathology and treatment of recurrent dislocation of the shoulder-joint. Br J Surg, 1938;26(101):23-29.
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• Di Giacomo G, Itoi E, Burkhart SS. Evolving concept of bipolar bone loss and the Hill-Sachs lesion: from “engaging/non-engaging” to “on-track/off-track.” Arthroscopy, 2014;30:90-98. (PubMed 24384275)
• Purchase RJ, Wolf EM, et al. Hill-Sachs “remplissage”: an arthroscopic solution for the engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy, 2008;24(6):723-726. (PubMed 18514117)
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• Curva de aprendizado do Latarjet artroscópico. Arthrosc Sports Med Rehabil, 2023. (PMC9971905)